Deklaracje i wnioski
Wybór lekarza, pielęgniarki, położnej:
- deklaracja wyboru lekarza poz
- deklaracja wyboru pielęgniarki poz
- deklaracja wyboru położnej poz
- oświadczenie pacjenta
Udostępnianie dokumentacji medycznej:
- wniosek o udostępnienie dokumentacji - wersja edytowalna
- upooważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
Skierownia do Poradni Medycyny Pracy:
- skierowanie na badania lekarskie - medycyna pracy - wersja PDF
- skierowanie na badania lekarskie - medycyna pracy - wersja doc
Pozostałe oświadczenia i zgody:
- oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
- oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia - chirurgia urazowo - ortopedyczna
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia ginekologicznego
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia stomatologicznego
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia - porada POZ
- zgoda pacjenta na interwencję medyczną
pliki do pobrania
- oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (117,00kB, .PDF)
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia - chirurgia urazowo - ortopedyczna (136,00kB, .PDF)
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia ginekologicznego (140,00kB, .PDF)
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia stomatologicznego (134,00kB, .PDF)
- oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia - porada POZ (136,00kB, .PDF)
- skierowanie na badania lekarskie - medycyna pracy - wersja PDF (106,00kB, .PDF)
- skierowanie na badania lekarskie - medycyna pracy - wersja doc. (34,00kB, .DOC)
- zgoda pacjenta na interwencję medyczną (134,00kB, .PDF)
- zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne - przykład (448,00kB, .PDF)
- zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (321,00kB, .PDF)
- zgoda na leczenie i upoważnienie.doc (32,00kB, .DOC)
- deklaracja wyboru lekarza poz.pdf (328,00kB, .PDF)
- deklaracja wyboru pielęgniarki poz.pdf (325,00kB, .PDF)
- deklaracja wyboru położnej poz.pdf (343,00kB, .PDF)
- oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.pdf (1,00MB, .PDF)
- Wniosek o udostępnianie dokumentacji.doc (59,00kB, .DOC)
- Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.doc (46,00kB, .DOC)
- ЗАЯВА про реалізацію права на отримання медичних послуг ŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej , .pdf (534,00kB, .PDF)
- oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego.pdf (212,00kB, .PDF)
- Oświdczenie pacjenta.docx (65,00kB, .DOCX)
