Formularz zdarzenia niepożądanego

Zgłaszający

Jeśli chcesz uzyskać informację zwrotną, dotyczącą zmian wprowadzonych w wyniku przeprowadzonej analizy zdarzenia, wpisz swoje dane kontaktowe. Zdarzenia niepożądane mogą być zgłaszane również anonimowo.

Dane pacjenta

Data zdarzenia

Data i godzina uzyskania wiedzy o zdarzeniu

Lokalizacja

Miejsce zdarzenia

Opis zdarzenia

Należy wskazać jak najwięcej szczegółów dotyczących zdarzenia niepożądanego (również niedoszłego). Jeśli dane osób biorących udział w zdarzeniu są kluczowe przy jego analizie, również należy uzupełnić.

Skutki dla pacjenta

Działania naprawcze / zapobiegawcze

Jeśli podjęto działania – opisz jakie

Dane osobowe są przetwarzane zgodnie z Rozporządzeniem (UE) 2016/679 (RODO). Dostęp do tych danych będzie mieć jedynie upoważniony zespół analizujący zdarzenie.

Klauzula informacyjna dostępna jest na stronie internetowej www.spmzoz-slupsk.pl